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氏名 年齢 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 男 女
住所 都道府県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 新潟県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 愛知県 岐阜県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 三重県 京都府 大阪府 奈良県 和歌山県 兵庫県 岡山県 広島県 鳥取県 島根県 山口県 愛媛県 香川県 徳島県 高知県 福岡県 長崎県 佐賀県 熊本県 鹿児島県 宮崎県 大分県 沖縄県 タイ・バンコク タイ・パタヤ タイ・チェンマイ タイ・その他 中国・大連 中国・上海 中国・香港 中国・その他 台湾 シンガポール マレーシア オーストラリア アメリカ ケニア 市区町村 番地
電話番号 メールアドレス
参加希望日 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 参加人数 ?名 1名 2名 3名 4名 5名 6名 7名以上
参加希望パッケージ選択 ご希望の宿泊パッケージを選択してください。 タオ島 1泊2日 ファンルーム利用 タオ島 1泊2日 エアコンルーム利用 タオ島 2泊3日 ファンルーム利用 タオ島 2泊3日 エアコンルーム利用 タオ島 3泊4日 ファンルーム利用 タオ島 3泊4日 エアコンルーム利用 タオ島 4泊5日 ファンルーム利用 タオ島 4泊5日 エアコンルーム利用
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@サムイ島空港 A自分で手配した宿泊先 Bこのパッケージで申し込む宿泊先
サムイ島到着日 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 サムイ島出発日 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 9月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
@を選択した方は、バンコク→サムイ島間 飛行機の便名を入力して下さい。
Aを選択した方はホテル名を入力して下さい。
必要ナシ 参加前前日1泊希望 参加後1泊希望 参加前後各1泊希望
氏名 年齢 性別 男 女
ダイビング経験本数 本数 1〜5 6〜10 11〜20 21〜40 41〜70 71〜100 101〜200 201〜 最後にダイビングした日付 年 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
レンタル器材 必要なし レンタル 身長 cm 体重 kg 足 cm
必要なレンタル器材 レギュレター BCD マスク フィン ウェットスーツ
度入りマスク 必要なし 必要 視力 右 左
※7名様以上でお申し込みの際は、お手数ですが下記お問い合わせ欄に、必要事項をご記入ください。
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